ADHD och otrygg anknytning förstärker varandra

 

Inom både barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin har utredningar för ADHD fått ökade resurser på senaste tiden, och diskussionen kring diagnostiken har blivit viktig för hur man tänker sig att vården ska se ut i framtiden. Den vanligaste synen på ADHD är att det är en biologisk ärftlig störning som orsakas av avvikelser i gener som påverkar signalsubstansen dopamin och som i sin tur medför koncentrationsproblem och hyperaktivitet hos barnet och den vuxne.

  

Desorganiserad anknytning och ADHD

Ny forskning kring barn med desorganiserad/desorienterad anknytning har visat att det här är en förenkling som inte stämmer med den komplicerade verkligheten.

   Desorganiserad anknytning visar sig hos barn i ”främmandesituationen”, där de lämnas ensamma med en främling korta stunder och senare återförenas med anknytningspersonen, i att barnen kunde bli skrämda av sin moder, få ”frys”-responser där de stirrar ut i tomma luften, eller skifta mellan närmande-, protest- och undvikandebeteenden på ett svårförutsägbart sätt. Det är en empirisk kategori som studerats hos barn världen över och visar sig hos runt 15% av alla barn och hos 30-70% i högrisksampel (van Ijzeendoorn et al 1999).

   Forskarna såg att en större andel av barnen med gener som visat sig vara anlag för ADHD uppvisade desorganiserad anknytning. Studierna har sedan replikerats och man har då funnit att den biologiska sårbarheten i sig hos barnet inte ger en ökad frekvens av desorganiserad anknytning. Istället är det kombinationen av affektivt störd föräldrakommunikation med barnet och den biologiska sårbarheten som ger en ökad frekvens av desorganiserad anknytning (Bakermans-Kranenburg & van Ijzeendoorn 2007). Forskarna menar att det här beror på att barnets förmåga att stå ut med negativa affekter är nedsatt vid koncentrationsproblem och hyperaktivitet och att det därför blir mer problem för dessa barn när de utsätts för bristande intoning av föräldrarna och för trauma av olika slag. Alla barn med desorganiserad anknytning har inte anlag för ADHD, men de som har anlag har högre risk för psykiatrisk belastning.

 

Psykopatologi och anknytning  

Senare har studier visat att desorganiserad anknytning leder till ökad frekvens av nedstämdhet, ångestsyndrom, post-traumatisk stress, dissociation, trotssyndrom och uppförandestörning (Lyons-Ruth & Jacobvitz 2008). En ny amerikansk studie mätte koncentrationsproblem och impulsivitet genom neuropsykologiska test tillsammans med otrygga anknytningsmönster hos över 900 barn. De fann att pojkar hade förhöjda symptom på impulsivitet och koncentrationsproblem för alla de tre otrygga anknytningsmönstren (undvikande, ambivalent, desorganiserad), om de också kom från psykosocialt utsatta familjer, medan flickor hade något förhöjda symptom och tydligast var det med koncentrationsproblemen (Fearon & Belsky 2004). Forskarna menar att studien är begränsad och att fler studier behövs där de mest utsatta familjerna ingår. De förväntar sig då replikering av andra forskningsresultat där impulsivt och aggressivt beteende har den högsta korrelationen med det desorganiserade anknytningsmönstret, vilket visats i en ny metaanalys där studier med mer än 3,700 barn ingick. Förvånansvärt nog så verkar aggressivitet riktad mot andra vid desorganiserad anknytning endast vara signifikant förhöjd hos pojkar (Fearon et al 2010). Flickor och kvinnor riktar oftare aggressiviteten mot sig själva, troligen på grund av en kombination av biologiskt grundad mindre stark aggressivitet och en socialt förvärvad könsroll för vad som är accepterat beteende.

   Vi ser alltså att ADHD och otrygg anknytning, särskilt det desorganiserade mönstret, samspelar och förstärker varandra. ADHD kan bli följden enbart av en biologisk sårbarhet, men för de barn som också har ett desorganiserat anknytningsmönster så visar forskningen att symptomen blir svårare. Det här borde inte vara förvånande med tanke på att arv och miljö samspelar för att påverka de flesta andra former av mänskligt beteende, men det är värt att påminna sig om för att vi inte ska bli enögda i hur vi ser på våra patienter.

  

Vad betyder forskningen för det kliniska arbetet?

Vad kan det här få för konsekvenser för hur vi ser på de här problemen inom barn- och ungdoms- och vuxenpsykiatrin?

   För det första behöver utredningsmetodiken breddas till att också inkludera anknytnings- och personlighetsproblem. Nyligen har man till exempel utvecklat en barnanpassad variant av anknytningsintervjun, kallad ”Child attachment interview” (CAI). Värdet av metoden har visats i en ny studie med barn mellan åtta och tolv år där desorganiserad anknytning hängde ihop med en rad psykiatriska symptom (Borelli et al 2010). Man kan även bedöma anknytningsmönster genom att informera sig om personens beteende gentemot anknytningspersoner och i andra sociala situationer och genom att kartlägga personens tankar, känslor och förväntningar inför andra (inre arbetsmodeller av anknytningspersoner).

   För det andra behöver psykologer och psykoterapeuter som arbetar med anknytnings- och personlighetsrelaterade problem delta i utrednings- och behandlingsplanering för barn och ungdomar med ADHD när det också förekommer svåra emotionella problem. Man vet nu att personlighetsstörningsdrag är relativt stabila från 9-12-årsåldern och upp till vuxenåldern och att de förutsäger utvecklingen av psykiska besvär. Det är inte lämpligt att tillämpa vuxen personlighetsdiagnostik på barn eftersom de kan riskera att överskatta förekomsten, men personlighetsstörningsdrag är viktiga att identifiera för att kunna sätta in rätt behandling på ett tidigt stadium (Skodol et al 2007).

   Psykologens utredning kan vara en nyckel för barnet att få rätt insatser och både anknytningsmönster och personlighetsstörningsdrag bör beskrivas och tas med i behandlingsplaneringen. Samspels-, familje- och barnterapi kan förväntas bidra till minskningen av beteendeproblem och emotionella problem, och kan bli väsentliga komplement till andra behandlingsinsatser vid ADHD. Anknytningsproblem kan även medföra behov av särskilda insatser i skolan såsom mindre elevgrupp eller särskilt stöd från lärare eller resurspersonal, eller utgöra ett skäl för socialtjänstsinsatser av olika slag i hemmet.

 

Mentaliseringsbaserad terapi   

Hur ser problembilden ut hos vuxna? Av alla patienter inom öppenvårdspsykiatrin har 31% visat sig ha en personlighetsstörning och 9% borderline personlighetsstörning i en amerikansk studie och troligen är bilden liknande i Sverige (Zimmermann et al 2005). Av patienter med borderline personlighetsstörning har i en ny studie 42% visat sig ha haft ADHD under barndomen och 16% i vuxen ålder, vilket är mycket högt i jämfört med normalbefolkningen (Philipsen et al 2008). Vi som arbetar med mentaliseringsbaserad terapi (MBT) för borderline personlighetsstörning har sett att ADHD ofta förekommer hos våra patienter och att problemen med impulsivitet och humörsvängningar minskar i takt med förbättring i behandlingen. Troligen hänger detta ihop med förbättringen i de kärnproblem som MBT fokuserar på: bristande förmåga att mentalisera kring sina egnas och andras mentala tillstånd, svårigheter att kommunicera och interagera med andra samt en bristande affekttolerans och förmåga att tänka efter innan man handlar (Bateman & Fonagy 2009).

   Den här gruppen patienter skulle också kunna hjälpas tidigare under barndomen och tonåren, och vi kan ofta undra i de remisser vi får varför inte mer omfattande behandlingsinsatser har satts in tidigare för att skydda dem från att utveckla en psykiatrisk problembild. Här kan en skevhet i organisationen av barn- och ungdomspsykiatrin kanske bidra i vissa fall, där man ofta inte skiljer ut barn och ungdomar som har personlighetsstörningsdrag och desorganiserad anknytning i kombination med ADHD och det saknas också rätt anpassade behandlingsformer till stor del.

   MBT lämpar sig väl för att användas med ungdomar då det finns inbyggt i det terapeutiska förhållningssättet att man anpassar sitt bemötande till personens förmåga att reflektera i terapirummet som ju kan vara mycket ojämn hos ungdomar med den här problembilden. Vi har tidigare arbetat med tonårsterapier på psykodynamisk grund och ser likheter med MBT, särskilt flexibiliteten i bemötandet och betydelsen av empatiskt stöd och en pedagogisk medvetenhet. Skillnaden är att MBT är en mer fokuserad metod och bättre anpassad för en svårare problembild i och med att man aktivt arbetar med mentaliseringsbrister och svårigheter med affektreglering.

   Numera finns utvecklad mentaliseringsbaserad familjeterapi för barn och tonåringar. Sedan finns även mentaliseringsbaserad terapi för föräldrar med små barn (”Minding the baby”), barnterapi med mentaliseringsfokus och mentaliseringsbaserad terapi för ätstörningar. En näraliggande möjlighet som börjat prövas i ett pilotprojekt i Holland är att använda MBT-programmet för vuxna med borderline personlighetsstörning med tonåringar med svår psykiatrisk problembild, med tillägg av familjeterapi med samma fokus.

   Det är dags att se barnet, ungdomen och den vuxne som hela personer och inte som antingen en biologisk eller en social varelse, och det innebär också att olika yrkesgrupper och inriktningar hos oss som möter patienter med en komplicerad problembild kan komplettera och hjälpa varandra. Att främja strukturer som gör det här möjligt är en utmaning för chefer och ansvariga inom både barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.

 

Joakim Löf

Leg. psykolog

MBT-teamet

 

Niki Sundström

Leg. psykolog

Leg. psykoterapeut, barn- och ungdomsterapi

MBT-teamet

 

 

 

Bakermans-Kranenburg, M.J. & van Ijzeendoorn, M.H.. Research review: genetic vulnerability or differential susceptibility in child development: the case of attachment. Journal of child psychology and psychiatry, 48:12, 2007, 1160-1173.

 

Lyons-Ruth, K. & Jacobvitz, D. “Attachment disorganization”, Handbook of attachment, ed. Cassidy, J., Shaver, P.R. The Guilford Press: New York, 2008.

 

Fearon, R.P & Belsky, J. Attachment and attention: protection in relation to gender and cumulative social-contextual adversity. Child development, 75, 2004, 1677-1693.

 

Fearon, R.P., Bakermans-Kranenburg, M.J., van Ijzeendoorn, M.H., Lapsley, A.-M. & Roisman, G. The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior: a meta-analytic study. Child development, 81(2), 2010, 435-456.

 

Borelli, J.L., David, D.H., Crowley, M.J. & Mayes, L.C. Links between disorganized attachment classification and clinical symptoms in school-aged children. Journal of child and family studies, 19, 2010, 243-256.

 

Skodol, A.E, Johnson, J.G., Cohen, P., Sneed, J.R. & Crawford, T.N. Personality disorder and impaired functioning from adolescence to adulthood. British journal of psychiatry, 190, 2007, 415-420.

 

Zimmerman, M., Rothschild, L. & Chelminski, I. The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. American Journal of psychiatry, 161, 2005, 1911-1918.

 

Philipsen, A., Limberger, M.F., Lieb, K., Feige, B., Kleindients, N., Ebner-Priemer, U., Barth, J, Schmahl, C & Bohus, M. Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 192, 2008, 118-123.

 

Bateman, A. & Fonagy, P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American journal of psychiatry, 166, 2009, 1355-1364.