BPD och mentalisering

Borderline personighetssyndrom som mentaliseringssjukdom

Ett av de utmärkande dragen vid borderline personlighetssyndrom (BPD) anses av grundarna till MBT, Bateman och Fonagy, vara en skadad eller nedsatt förmåga att mentalisera. En bristande mentaliseringsförmåga medför svårigheter både när det gäller att tolka andra människors känslomässiga signaler och när det gäller att förstå och reglera de egna känslorna. Detta ”mentaliseringsunderskott” hänger på så sätt nära samman med de nio borderlinekriterierna i DSM-IV. Vi kommer nedan att förklara hur vart och ett av kriterierna kan kopplas till en bristande mentaliseringsförmåga, vi börjar med kriterium nummer tre som vi uppfattar som det centrala, och tar sedan de övriga i tur och ordning.

 

En mentaliseringsbaserad förståelse av symtomen på BPD

3. Uppvisar identitetsstörning, dvs varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och identitetskänsla.

Den svajiga självbilden och den osäkra identitetskänslan är en direkt följd av avsaknaden av stabil mentaliseringsförmåga och bristen på representationer av de egna tankarna och känslorna. Om mentaliseringsförmågan fungerar som den ska, kan man så att säga stå lite utanför sina växlande känslor, vilket gör det lättare att känna att man är en och samma person, även om ens humör växlar kraftigt: den här glada, lugna människan är samma person som den här förtvivlade människan och den här upprörda, ilskna människan. Mentaliseringsförmågan hjälper en alltså att känna att man hänger ihop. Detta är förstås extra viktigt om man är emotionellt instabil och ofta reagerar med starka känslor och snabba och häftiga humörsvängningar. Affektiv instabilitet och identitetsstörning förstärker ofta varandra i en ond cirkel eller negativ spiral: osäker identitetskänsla gör att man lättare blir offer för sina känslor, och detta att man lätt blir offer för sina känslor, gör det svårare att känna att man hänger ihop som människa.

Ett sätt att försöka hålla ihop sig om man inte har stabil mentaliseringsförmåga till hjälp är, att försöka göra sig av med obehagliga, främmande känslor genom projektiv identifikation: ”Det är inte jag som är arg. Det är han som är så jävla ilsken och otrevlig!” Detta påverkar förstås ens relationer och bidrar till att de blir stormiga. Här uppstår lätt ytterligare en ond cirkel, eftersom relationer, kontakter med människor som har känt oss länge och vet hurdana vi är, bidrar till vår identitetskänsla. Alltså: Identitetsproblemen ökar risken för att man lägger ut oönskade känslor på andra, vilket riskerar att göra relationerna stormiga och kortvariga – och det bidrar lätt till att ytterligare förstärka identitetsproblemen.

       1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer.

Den bristfälliga mentaliseringsförmågan medför, som vi strax ska förklara, svårigheter att reglera affekter, vilket i sin tur ofta medför att man blir beroende av andra människor, som hjälper en att hantera känslorna och hålla ångesten i styr. Ett sådant beroende gör förstås att separationer blir skämmande och kanske till och med uppfattas som rent livshotande. Vidare: om man har projicerat obehagliga, främmande känslor på en partner eller någon annan närstående och den personen försvinner, så innebär det att man själv måste ta hand om de oönskade delarna av självet, vilket också det kan upplevas som ett hot mot den egna existensen. Alltså är det fullkomligt naturligt att man gör sitt yttersta för att slippa bli övergiven.

       2. Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering.

Det är säkert flera samverkande faktorer som gör att de flesta människor med BPD har så stora problem med nära relationer. För det första är det särskilt i nära relationer som mentaliseringsproblemen slår till. Mentaliseringsproblemen består ju bland annat av svårigheter att läsa av andra människor (bortfall av mentaliseringsförmågan) och tendenser att förutsätta att andra tänker och känner på samma sätt som man själv gör (psykisk ekvivalens), och sådant försvårar förstås förståelsen och kommunikationen i en relation. För det andra förvrängs ofta bilden av den andra av ett övermått av projektion och projektiv identifikation. För det tredje finns det förstås risk för att rädslan för att bli övergiven ökar det känslomässiga trycket i relationen ytterligare. När vi diskuterade identitetsstörning ovan så konstaterade vi ju dessutom att identitetsproblem och instabila relationer ofta förstärker varandra i en destruktiv spiral.

       4. Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning).

Här är ångesthanteringsaspekten i fokus: om man inte kan hantera svåra känslor genom att mentalisera, så kan man försöka förändra eller lindra eller få stopp på känslorna genom att göra något drastiskt. Det handlar alltså både om bortfall av mentaliseringsförmågan och om teleologisk hållning. Utan mentaliseringsförmåga blir dessutom de framtida konsekvenserna av ens handlingar mindre verkliga, vilket medför att ett viktigt hinder för impulsiviteten är borta.

       5. Uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingar.

Med självstympande handlingar avses självskadande.(Självstympande handlingar är en översättning av ”self-mutilating behavior”. Beteckningen är lika missvisande och dålig på svenska som på engelska: borderlinepatienter ägnar sig ytterst sällan åt att stympa sig själva. De ägnar sig däremot ofta åt impulsivt självskadande, vilket är något helt annat.) Självskadande knyts till bortkopplad mentaliseringsförmåga (som medför oförmåga att hantera känslor), psykisk ekvivalens (som gör att svåra känslor blir outhärdliga), låtsasläge (i synnerhet i de fall då självskadandet används för att häva dissociativa tillstånd) och teleologisk hållning (som gör att det krävs drastiska handlingar för att förändra sinnestillståndet). Suicidhandlingar (d.v.s. självmordshandlingar) kan man förstås förstå på ett liknande sätt. Dessutom kan det handla om projektion och försök att bli av med det främmande självet både när det gäller suicidhandlingar och självskadande, det vill säga att man föreställer sig att det bara är de främmande, outhärdliga sidorna av en själv som man attackerar, när man sätter i sig tabletterna eller skär sig i armen.

       6. Är affektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (t ex intensiv episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar).

Här är affekthantering i fokus. Man kan helt kortfattat säga att när mentaliseringsförmågan slås av blir man lätt offer för sina känslor och det blir svårt eller omöjligt att styra dem. Har man en svajig mentaliseringsförmåga är det alltså stor risk för häftiga humörsvängningar. Som vi konstaterar ovan uppstår det dessutom ofta en ond cirkel, där den osäkra identitetskänslan och den affektiva instabiliteten eldar på varandra.

       7. Känner en kronisk tomhetskänsla.

Tomhetskänslan kopplas inom mentaliseringsteorin till en otrygg anknytning och avsaknad av delad glädje. Man kan också säga att den svajiga mentaliseringsförmågan ofta medför att både man själv och andra känns tomma och meningslösa, eftersom det inte finns någon stabil känsla av själv och andra människor ofta upplevs på ett ytligt och förvrängt sätt.

       8. Uppvisar inadekvat intensiv vrede eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser (t ex ofta återkommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål).

Här handlar det bland annat om bortfall av mentaliseringsförmågan och externalisering av det främmande självet. Som vi nyss noterade blir de framtida konsekvenserna av ens handlingar mindre verkliga, om mentaliseringsförmågan är satt ur spel, och man kan dessutom tappa känslan för att andra människor har ett inre och kan lida. Vidare är aggressivitet en kraftfull affekt, som kan organisera självet och skänka en känsla av att man hänger ihop.

       9. Har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom.

Huvudmekanismerna bakom paranoida tankar är en dåligt fungerande mentaliseringsförmåga och projektion – om man tillskriver omgivningen sina obehagliga och oönskade känslor, är det förstås risk för att omvärlden sedan framstår som fientlig och förföljande. När det handlar om dissociation kan man kort säga att alla de ganska olikartade dissociativa fenomenen handlar om icke-integrering, icke-mentalisering och låtsasläge: man förmår inte processa det man upplever samt integrera det med sin självupplevelse, man försöker i stället omedvetet låtsas bort det: ”Det där är inte mitt. Det har ingenting med mig att göra.”

Borderline personlighetssyndrom kan alltså ses som en mentaliseringssjukdom.

Utdrag ur boken Mentalisering – Att leka med verkligheten av Rydén & Wallroth, 2008, sid. 233-236