För oss var anknytningskonferensen ett tillfälle att ta in det senaste inom forskningen i världen kring anknytningsteori. Konferens var på det stora hotellet SAS Radisson Blu inte långt från det kungliga slottet i centrala Oslo. Området låg perfekt för att smita iväg till en restaurang eller att göra saker på stan. Vi besökte Munchmuséet och vi blev båda väldigt berörda av hans målningar. Vi pratade med många kollegor, både nya och gamla bekantskaper, en inspirerande del av en vetenskaplig konferens.

För oss i MBT-teamet är forskningen om anknytning viktig. Mentaliseringsbegreppet har formulerats utifrån forskningen om trygg anknytning och vad en tryggt anknuten person har för förmåga när det gäller att reflektera om sig själv och andra. Det speciella i forskningen är ju att det är hur man kan reflektera om sitt förflutna och inte vad man har haft för erfarenheter som är det som är det viktiga i vuxen ålder. Mentaliseringsbaserad terapi höjer reflektionsförmågan och hjälper personer att komma vidare från negativa barndomserfarenheter till tryggare relationer som vuxen och en bättre självbild.

Harvardforskaren Karlen Lyons-Ruth är en av världens mest kända forskare inom fältet anknytning och psykopatologi. På lördagen höll hon en fascinerande föreläsning inför de ca femhundra deltagarna på konferensen. Hon berättade om den första publicerade studien där man lyckats följa en grupp högriskbarn från utsatta familjemiljöer upp i tonåren och vuxenålder med de senaste anknytningsmåtten. Det är en så kallad longitudinell studie som anses kunna ge mer säkra kausala slutsatser än tvärsnittsstudier som är enklare att utföra. Den utgångspunkt hon och hennes forskargrupp hade var att se om desorganiserad anknytning i spädbarnsåldern kunde förutsäga vilka som utvecklar borderline personlighetsstörning i vuxen ålder.

Lyons-Ruth fann att det var svårare att fånga anknytningsmönster med anknytningsintervjun (AAI) hos tonåringar än hos vuxna. Detta är förvånande eftersom man i ett flertal studier med vuxna patienter med borderline personlighetsstörning visat ett samband med svarsmönster som tyder på desorganiserad anknytning (”Olöst trauma eller förlust” och ”Icke-klassificerbar”). För att komma åt tonåringars anknytningsmönster utvecklade hon och hennes kollegor vid Harvarduniversitetet ett beteendeexperiment för att studera samspelet mellan tonåringar från 13 till 18 år och deras föräldrar, kallat ”Goal-corrected partnership in adolescence coding system”. Tonåringen och föräldrarna videofilmas vid en femminuters återförening och vid en tiominuters diskussion om ett konfliktområde som de fått komma överens om innan. Forskarna har kunnat validera svaren genom att räkna ut korrelationen med samma personers svarsmönster i anknytningsintervjun tio år senare vid 25 års ålder. ”Olöst trauma eller förlust”, ”oklassificerbar” grupperades då med två andra ovanliga kategorier (”Nedvärderande av anknytningsfigurer”, ’Ds2’, och ”Upptagenhet med traumatiska erfarenheter”, ’E3’). Ett annat sätt att validera var att gå tillbaka till videofilmerna av barnens beteende i ”främmandesituationen”. Då fann forskarna en signifikant korrelation mellan desorganiserat beteende i spädbarnsåldern i ”främmandesituationen” och desorientering i tonåringens beteende i beteendeexperimentet. Ett samband över 15 års tid, en ganska otrolig upptäckt om man tänker på det!

Genom att använda beteendeexperimentet kunde forskarna också se vilka interaktionsmönster i familjen som hängde ihop med desorganiserad anknytning hos tonåringarna. De fann att ett mönster av bestraffande kontroll var förhöjt hos de här tonåringarna, att de kunde styra och kontrollera sina föräldrar genom negativa affekter. Även desorientering var förhöjt.

Forskarlaget runt Lyons-Ruth tillämpade också det nya kodningssystem som hon utvecklat ihop med sina kollegor, där man undersöker ett ”fientligt/hjälplöst” svarsmönster i anknytningsintervjun. Till skillnad från ”olöst trauma eller förlust” som bara kan kodas om personen i intervjun säger att de haft en traumaerfarenhet så handlar detta nya kodningssystem om ett mönster i hela intervjun. ”Fientligt/hjälplösa” svar präglas av nedvärdering av vårdnadsgivare, återkommande tecken på rädsla i intervjun, nedvärdering av självet, minnen av störda, kontrollerande beteende som barn eller erfarenheter av avbrutna relationer. Mönstret anses kunna fånga även de som har mer diffusa anknytningstrauman eller inte förmår minnas trauman. Hennes forskargrupp fann med hjälp av detta mönster fler samband än med de vanliga AAI-kodningarna. Man fann samband även med bristande samarbete med föräldern i konfliktlösningssituationen och med rollomvändningar då tonåringen försöker stödja, trösta eller kontrollera en förälder som signalerar hjälplöshet genom rädsla eller ledsenhet. Nu hade Karlen Lyons-Ruth lyckats identifiera de olika typer av samspel som präglar familjer med tonåringar med desorganiserade anknytningsmönster.

Lyons-Ruth nöjde sig inte här utan ville använda sin studie att spåra utvecklingen av borderline personlighetsstörning i vuxenlivet. Hon kunde med hjälp av de olika observationer man gjort under barnets uppväxt räkna ut statistiskt hur mycket olika former av beteende hos barnet och föräldern bidrog till den vuxnes borderlinedrag. Ett fynd förvånade nog alla som lyssnade: bara moderns undandragande från spädbarnets kontaktförsök hade en koppling till borderlinedrag i vuxen ålder (det förklarade 18% av variansen, vilket är en hög siffra i sammanhanget). Beteendet är här inte det avvisande eller distanserande beteende man ser hos föräldrar till undvikande spädbarn utan är en mer ovanlig och extrem variant där föräldern uppvisar hjälplöshet och rädsla gentemot barnet och inte förmår svara på dess signaler. Under barndomen så visar sig en blandning av olika desorganiserade beteenden hos barnet kunna förutsäga borderlinedrag hos den vuxne (kontrollerande/ bestraffande, kontrollerande/ omvårdande och desorienterade beteenden). Man vet från annan forskning att ett barn i tre till nioårsåldern uppvisar ett sådant beteende om föräldrarna i sin tur är kritiska, fientliga eller överinvolverade gentemot barnet, så här handlar det troligen om att otrygga föräldrar fortsätter att ha en påverkan på barnets otrygghet upp i åldrarna. Lyons-Ruth fann även att svårighetsgraden av fysiska och sexuella trauman förklarade en del av variansen av borderlinedrag i vuxen ålder. Det kan då handla om att föräldern är förövaren, men i många fall kan det handla om en brist på anknytning och fungerande gränssättning (”supervision neglect”) som gör att ett utagerande barn får vistas i farliga miljöer.

Hur kan man sammanfatta Karlen Lyons-Ruths slutsatser? Borderline personlighetsstörning är en följd av anknytningstrauman, av ett föräldrabeteende där barnets känslomässiga signaler misstolkas, ignoreras eller sammanblandas med förälderns egna känslor. Föräldern drar sig undan, kritiserar, använder barnet för egna behov, är invaderande, bestraffande eller skrämmande. Barnet utsätts för fysisk misshandel, sexuella övergrepp eller tillåts att som tonåringar vistas i destruktiva, gränslösa miljöer. Tillsammans med barnets biologiska sårbarhet leder sådana barndomserfarenheter till svårigheter i vuxen ålder. Hos den vuxne förs den otrygga anknytningen vidare i form av svåra relationsproblem och problem med affektreglering, attityder till andra som kan pendla mellan kontrollerande bestraffning, överdrivet omvårdande eller desorienterade och dissociativa reaktioner på stress. Kärnproblemet i borderline personlighetsstörning är unikt och kan inte identifieras med vare sig en sårbarhet för nedstämdhet eller för koncentrationsproblem och hyperaktivitet, även om detta också är vanligt hos de här personerna. Jag och min kollega Mikael kunde efter föreläsningen känna ett förnyat engagemang i vårt arbete tack vare en fördjupad förståelse för våra patienter.

Några andra föreläsningar och presentationer som vi vill nämna:

*Manchesterforskaren Jonathan Green har studerat anknytning hos barn mellan fyra och nio år med hjälp av ”Manchester Child Attachment Story Task” . Barnet får presenterat för sig en historia med hjälp av ett dockskåp och ska sedan fortsätta historien. Det ingår anknytningsteman, t.ex. ”vad gör barnet när han/hon slagit sig?”, ”vad gör barnet när det har ont i magen?”. Green har kunnat se tydliga tecken på hur anknytningen från spädbarnsåren förs vidare i småbarnsåren. Green fann även ett samband med ADHD, forskningen tyder på att det troligen handlar om att otrygg anknytning förstärker ADHD-symptom och även i sin tur att ADHD kan göra ett barn mer känsligt för att utveckla otrygg anknytning. Han menade att pojkar är mer sårbara för att utveckla desorganiserad anknytning i denna ålder och kopplade det till pojkars generellt försenade utveckling jämfört med flickor. Green lyfte fram att könsskillnader är mer komplexa än man hittills trott i anknytningsforskningen med spädbarn, där ju könsskillnaderna är mindre framträdande.

*Den tyska forskaren Gerhard Suess presenterade en mycket tankeväckande forskning där man hade studerat anknytning hos både behandlaren och patienten. Man fann då att behandlare med desorganiserade anknytningssvar i ”Adult Attachment Projective” (AAP) lyckades sämre än de med trygga anknytningssvar i en spädbarnsbehandling där målet var att få föräldrar och deras barn att bli mer tryggt anknutna. AAP är en ny anknytningsskattningsmetod som uppvisat en lovande korrelation med AAI-svar på 0,85 i en pilotstudie med 75 deltagare, men det saknas än så länge större valideringsstudier. Trots att Suess använde en ny metod så är det ett resultat som går i linje med forskning kring terapeuters anknytning mätt med AAI (en sammanfattning finns i kapitel 32 i ”Handbook of attachment”, av Arietta Slade). Suess forskarlag tog det radikala steget att berätta för behandlarna vilka svar de hade på AAP! En mer rimlig väg kan kanske vara att använda egenterapin som ett sätt att främja trygg anknytning hos terapeuter, och resultaten är ett stöd för vikten av kvalificerad egenterapi inriktad på anknytning och reflekterande funktion för kliniker. Föreläsningen väckte en diskussion i teamet om egenterapin för psykologer och andra psykoterapeutiskt verksamma. Kan ett sätt att komma förbi obligatoriet för egenterapin vara att de som vill bli kliniskt verksamma ska gå egenterapi medan de som vill arbeta inom andra områden i psykologyrket inte behöver det?

*Den framstående anknytningsforskaren och psykoanalytikern Miriam Steele, verksam vid New School of Social Research i New York, berättade mycket medryckande om en ny spädbarnsbehandling som kallas ”Group attachment-based intervention for vulnerable parents and their toddlers”. Den riktade sig till extremt utsatta mammor som varit nära att få sina barn omhändertagna, och berättelserna från de tungt belastade områdena i Bronx var verkligen hjärtskärande att höra. Nytt med behandlingen var att man arbetade med mammor och små barn i grupp och med hjälp av video, så att mammorna kunde stötta varandra. De fick också med papporna i behandlingen i många fall. De visade goda resultat med ökad trygg anknytning hos spädbarn med en mycket hög andel desorganiserad anknytning. Vi tyckte att behandlingen liknade MBT en hel del och ser fram emot andra innovativa sätt att förnya behandlingsformerna i framtiden!

*Den israeliske forskaren David Oppenheim berättade om spännande arbete med autistiska barn. Det är känt sedan förut att man kan se en tydlig anknytning till föräldern även hos autistiska barn. Nytt var att man nu såg att förälders känslomässiga integrering av barnets diagnos och deras insiktsfullhet om barnets svårigheter bidrog till barnets trygga anknytning. ”Insightfulness” är ett operationaliserat begrepp utvecklat med förebild från ”reflective functioning”, fast kopplat till förälderns föreställning om ett barn med en allvarlig funktionsnedsättning. Tryggare autistiska barn hade också en högre allmän funktionsförmåga. Studien talar för värdet av ett terapeutiskt fokus på föräldern och samspelet och att mentaliseringsinriktade metoder kan vara av värde vid sidan av beteendeinriktade behandlingar för familjer med autistiska barn.

/Joakim Löf & Mikael Cleryd

ADHD och otrygg anknytning förstärker varandra

Inom både barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin har utredningar för ADHD fått ökade resurser på senaste tiden, och diskussionen kring diagnostiken har blivit viktig för hur man tänker sig att vården ska se ut i framtiden. Den vanligaste synen på ADHD är att det är en biologisk ärftlig störning som orsakas av avvikelser i gener som påverkar signalsubstansen dopamin och som i sin tur medför koncentrationsproblem och hyperaktivitet hos barnet och den vuxne.

Desorganiserad anknytning och ADHD

Ny forskning kring barn med desorganiserad/desorienterad anknytning har visat att det här är en förenkling som inte stämmer med den komplicerade verkligheten.

   Desorganiserad anknytning visar sig hos barn i ”främmandesituationen”, där de lämnas ensamma med en främling korta stunder och senare återförenas med anknytningspersonen, i att barnen kunde bli skrämda av sin moder, få ”frys”-responser där de stirrar ut i tomma luften, eller skifta mellan närmande-, protest- och undvikandebeteenden på ett svårförutsägbart sätt. Det är en empirisk kategori som studerats hos barn världen över och visar sig hos runt 15% av alla barn och hos 30-70% i högrisksampel (van Ijzeendoorn et al 1999).

   Forskarna såg att en större andel av barnen med gener som visat sig vara anlag för ADHD uppvisade desorganiserad anknytning. Studierna har sedan replikerats och man har då funnit att den biologiska sårbarheten i sig hos barnet inte ger en ökad frekvens av desorganiserad anknytning. Istället är det kombinationen av affektivt störd föräldrakommunikation med barnet och den biologiska sårbarheten som ger en ökad frekvens av desorganiserad anknytning (Bakermans-Kranenburg & van Ijzeendoorn 2007). Forskarna menar att det här beror på att barnets förmåga att stå ut med negativa affekter är nedsatt vid koncentrationsproblem och hyperaktivitet och att det därför blir mer problem för dessa barn när de utsätts för bristande intoning av föräldrarna och för trauma av olika slag. Alla barn med desorganiserad anknytning har inte anlag för ADHD, men de som har anlag har högre risk för psykiatrisk belastning.

Psykopatologi och anknytning  

Senare har studier visat att desorganiserad anknytning leder till ökad frekvens av nedstämdhet, ångestsyndrom, post-traumatisk stress, dissociation, trotssyndrom och uppförandestörning (Lyons-Ruth & Jacobvitz 2008). En ny amerikansk studie mätte koncentrationsproblem och impulsivitet genom neuropsykologiska test tillsammans med otrygga anknytningsmönster hos över 900 barn. De fann att pojkar hade förhöjda symptom på impulsivitet och koncentrationsproblem för alla de tre otrygga anknytningsmönstren (undvikande, ambivalent, desorganiserad), om de också kom från psykosocialt utsatta familjer, medan flickor hade något förhöjda symptom och tydligast var det med koncentrationsproblemen (Fearon & Belsky 2004). Forskarna menar att studien är begränsad och att fler studier behövs där de mest utsatta familjerna ingår. De förväntar sig då replikering av andra forskningsresultat där impulsivt och aggressivt beteende har den högsta korrelationen med det desorganiserade anknytningsmönstret, vilket visats i en ny metaanalys där studier med mer än 3,700 barn ingick. Förvånansvärt nog så verkar aggressivitet riktad mot andra vid desorganiserad anknytning endast vara signifikant förhöjd hos pojkar (Fearon et al 2010). Flickor och kvinnor riktar oftare aggressiviteten mot sig själva, troligen på grund av en kombination av biologiskt grundad mindre stark aggressivitet och en socialt förvärvad könsroll för vad som är accepterat beteende.

   Vi ser alltså att ADHD och otrygg anknytning, särskilt det desorganiserade mönstret, samspelar och förstärker varandra. ADHD kan bli följden enbart av en biologisk sårbarhet, men för de barn som också har ett desorganiserat anknytningsmönster så visar forskningen att symptomen blir svårare. Det här borde inte vara förvånande med tanke på att arv och miljö samspelar för att påverka de flesta andra former av mänskligt beteende, men det är värt att påminna sig om för att vi inte ska bli enögda i hur vi ser på våra patienter.

Vad betyder forskningen för det kliniska arbetet?

Vad kan det här få för konsekvenser för hur vi ser på de här problemen inom barn- och ungdoms- och vuxenpsykiatrin?

   För det första behöver utredningsmetodiken breddas till att också inkludera anknytnings- och personlighetsproblem. Nyligen har man till exempel utvecklat en barnanpassad variant av anknytningsintervjun, kallad ”Child attachment interview” (CAI). Värdet av metoden har visats i en ny studie med barn mellan åtta och tolv år där desorganiserad anknytning hängde ihop med en rad psykiatriska symptom (Borelli et al 2010). Man kan även bedöma anknytningsmönster genom att informera sig om personens beteende gentemot anknytningspersoner och i andra sociala situationer och genom att kartlägga personens tankar, känslor och förväntningar inför andra (inre arbetsmodeller av anknytningspersoner).

   För det andra behöver psykologer och psykoterapeuter som arbetar med anknytnings- och personlighetsrelaterade problem delta i utrednings- och behandlingsplanering för barn och ungdomar med ADHD när det också förekommer svåra emotionella problem. Man vet nu att personlighetsstörningsdrag är relativt stabila från 9-12-årsåldern och upp till vuxenåldern och att de förutsäger utvecklingen av psykiska besvär. Det är inte lämpligt att tillämpa vuxen personlighetsdiagnostik på barn eftersom de kan riskera att överskatta förekomsten, men personlighetsstörningsdrag är viktiga att identifiera för att kunna sätta in rätt behandling på ett tidigt stadium (Skodol et al 2007).

   Psykologens utredning kan vara en nyckel för barnet att få rätt insatser och både anknytningsmönster och personlighetsstörningsdrag bör beskrivas och tas med i behandlingsplaneringen. Samspels-, familje- och barnterapi kan förväntas bidra till minskningen av beteendeproblem och emotionella problem, och kan bli väsentliga komplement till andra behandlingsinsatser vid ADHD. Anknytningsproblem kan även medföra behov av särskilda insatser i skolan såsom mindre elevgrupp eller särskilt stöd från lärare eller resurspersonal, eller utgöra ett skäl för socialtjänstsinsatser av olika slag i hemmet.

Mentaliseringsbaserad terapi   

Hur ser problembilden ut hos vuxna? Av alla patienter inom öppenvårdspsykiatrin har 31% visat sig ha en personlighetsstörning och 9% borderline personlighetsstörning i en amerikansk studie och troligen är bilden liknande i Sverige (Zimmermann et al 2005). Av patienter med borderline personlighetsstörning har i en ny studie 42% visat sig ha haft ADHD under barndomen och 16% i vuxen ålder, vilket är mycket högt i jämfört med normalbefolkningen (Philipsen et al 2008). Vi som arbetar med mentaliseringsbaserad terapi (MBT) för borderline personlighetsstörning har sett att ADHD ofta förekommer hos våra patienter och att problemen med impulsivitet och humörsvängningar minskar i takt med förbättring i behandlingen. Troligen hänger detta ihop med förbättringen i de kärnproblem som MBT fokuserar på: bristande förmåga att mentalisera kring sina egnas och andras mentala tillstånd, svårigheter att kommunicera och interagera med andra samt en bristande affekttolerans och förmåga att tänka efter innan man handlar (Bateman & Fonagy 2009).

   Den här gruppen patienter skulle också kunna hjälpas tidigare under barndomen och tonåren, och vi kan ofta undra i de remisser vi får varför inte mer omfattande behandlingsinsatser har satts in tidigare för att skydda dem från att utveckla en psykiatrisk problembild. Här kan en skevhet i organisationen av barn- och ungdomspsykiatrin kanske bidra i vissa fall, där man ofta inte skiljer ut barn och ungdomar som har personlighetsstörningsdrag och desorganiserad anknytning i kombination med ADHD och det saknas också rätt anpassade behandlingsformer till stor del.

   MBT lämpar sig väl för att användas med ungdomar då det finns inbyggt i det terapeutiska förhållningssättet att man anpassar sitt bemötande till personens förmåga att reflektera i terapirummet som ju kan vara mycket ojämn hos ungdomar med den här problembilden. Vi har tidigare arbetat med tonårsterapier på psykodynamisk grund och ser likheter med MBT, särskilt flexibiliteten i bemötandet och betydelsen av empatiskt stöd och en pedagogisk medvetenhet. Skillnaden är att MBT är en mer fokuserad metod och bättre anpassad för en svårare problembild i och med att man aktivt arbetar med mentaliseringsbrister och svårigheter med affektreglering.

   Numera finns utvecklad mentaliseringsbaserad familjeterapi för barn och tonåringar. Sedan finns även mentaliseringsbaserad terapi för föräldrar med små barn (”Minding the baby”), barnterapi med mentaliseringsfokus och mentaliseringsbaserad terapi för ätstörningar. En näraliggande möjlighet som börjat prövas i ett pilotprojekt i Holland är att använda MBT-programmet för vuxna med borderline personlighetsstörning med tonåringar med svår psykiatrisk problembild, med tillägg av familjeterapi med samma fokus.

   Det är dags att se barnet, ungdomen och den vuxne som hela personer och inte som antingen en biologisk eller en social varelse, och det innebär också att olika yrkesgrupper och inriktningar hos oss som möter patienter med en komplicerad problembild kan komplettera och hjälpa varandra. Att främja strukturer som gör det här möjligt är en utmaning för chefer och ansvariga inom både barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.

Joakim Löf

Leg. psykolog

MBT-teamet

Niki Sundström

Leg. psykolog

Leg. psykoterapeut, barn- och ungdomsterapi

MBT-teamet

Bakermans-Kranenburg, M.J. & van Ijzeendoorn, M.H.. Research review: genetic vulnerability or differential susceptibility in child development: the case of attachment. Journal of child psychology and psychiatry, 48:12, 2007, 1160-1173.

Lyons-Ruth, K. & Jacobvitz, D. “Attachment disorganization”, Handbook of attachment, ed. Cassidy, J., Shaver, P.R. The Guilford Press: New York, 2008.

Fearon, R.P & Belsky, J. Attachment and attention: protection in relation to gender and cumulative social-contextual adversity. Child development, 75, 2004, 1677-1693.

Fearon, R.P., Bakermans-Kranenburg, M.J., van Ijzeendoorn, M.H., Lapsley, A.-M. & Roisman, G. The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior: a meta-analytic study. Child development, 81(2), 2010, 435-456.

Borelli, J.L., David, D.H., Crowley, M.J. & Mayes, L.C. Links between disorganized attachment classification and clinical symptoms in school-aged children. Journal of child and family studies, 19, 2010, 243-256.

Skodol, A.E, Johnson, J.G., Cohen, P., Sneed, J.R. & Crawford, T.N. Personality disorder and impaired functioning from adolescence to adulthood. British journal of psychiatry, 190, 2007, 415-420.

Zimmerman, M., Rothschild, L. & Chelminski, I. The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. American Journal of psychiatry, 161, 2005, 1911-1918.

Philipsen, A., Limberger, M.F., Lieb, K., Feige, B., Kleindients, N., Ebner-Priemer, U., Barth, J, Schmahl, C & Bohus, M. Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 192, 2008, 118-123.

Bateman, A. & Fonagy, P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American journal of psychiatry, 166, 2009, 1355-1364.

Åhörarkopior till kursdeltagare

Onsdag 20/10

Översikt över MBT – teori och praktik

Per Wallroth

Utveckling av mentaliseringsförmågan

Niki Sundström

När mentaliseringsförmågan sviktar

Niki Sundström och Anna Sten

Att mäta mentalisering

Per Wallroth

Torsdag 21/10

Mentalisering och borderline

Per Wallroth och Peder Björling

MBT: Behandlingsupplägg

Anna Sten

MBT: Grundläggande teknik

Niki Sundström och Peder Björling

Fredag 22/10

Forskning om mentalisering och MBT

David Clinton

MBT: självskadande

Per Wallroth

MBT: Affektstormar

Per Wallroth

Torsdag 2/12

Trauma och mentalisering

Per Wallroth

MBT: Suicidalitet

Niki Sundström & Peder Björling

MBT: psykopedagogik

Anna Sten

Fredag 3/12

Mentalisering, barn och föräldrar

Niki Sundström

Mbt: Gruppbehandling

Per Wallroth & Peder Björling

Dissociation

Per Wallroth

Torsdag 13/1

MBT – ”kravspecifikation”

Peder Björling & Per Wallroth

Mentalisering och hjärnan

Göran Rydén

Desorganiserad anknytning som mentaliseringstrauma

Tor Wennerberg

Fredag 14/1

Mentalisering och ätstörningar

David Clinton

Torsdagen den 8 oktober

Med mentaliseringsflaggan i topp!
Per Wallroth
MBT-teamet Huddinge

Desorganiserad anknytning som mentaliseringstrauma
Tor Wennerberg
Skribent och psykologstuderande

Kognitiv Neurovetenskap
Peder Björling
MBT-teamet Huddinge

MBT för ätstörningar – Ett pilotprojekt vid SCÄ
Dick Eriksson
Johanna Levallius
Stockholms Centrum för Ätstörningar

Att göra en forskningsstudie av MBT
Björn Philips
Maria Anter Dahlqvist
Lena Lillieroth
Roland Pålsson
Beroendecentrum Stockholm

När dyadens bastioner rämnar inför kameran – Att handleda i MBT
Göran Rydén
Norra Stockholms Psykiatri

43 minuter av pretend mode – Hur gör vi för att bryta låtsasläget?
Maria Wiwe
MBT-teamet Huddinge

Fredagen den 9 oktober

Mentalisering och medveten närvaro i relationell psykoterapi
Fredrik Falkenström
Linköpings Universitet

Att bedöma mentaliseringsförmåga – RF-skalan i teori och praktik
Clara Möller
Linköpings Universitet

mentalisering.se
Emil Holmer
Anna Schuber

Att lära i förändring – Ett forskningsprojekt om införandet av MBT
Karin Zingmark
Gunnar Frank
Maj-Lene Vikberg

Det mentaliserande teamet
Niki Sundström och Anna Sten
MBT-teamet Huddinge

Patienter med så kallad ”dubbeldiagnos” har uppmärksammats i den svenska sjukvårdsdebatten på grund av sitt svåra lidande, sin överrisk för destruktivt agerande och svårigheterna för vården att utforma effektiv behandling för dem. En särskilt tung och svårbehandlad patientgrupp är personer med både borderline personlighetsstörning (BPS) och opiatberoende (oftast injektionsmissbruk av heroin). Detta forskningsprojekt syftar till att för denna patientgrupp undersöka effekten av en psykoterapeutisk metod för borderlinestörning – mentaliseringsbaserad terapi (MBT) – i kombination med underhållsbehandling med buprenorfin (Subutex/Suboxone) eller metadon. MBT har visat lovande resultat för borderlinepatienter utan substansberoende.

Syftet med studien är undersöka om mentaliseringsbaserad terapi (MBT) i kombination med läkemedelsassisterad behandling för opiatberoende är mer effektivt än enbart läkemedelsassisterad behandling för patienter med samtidig borderline personlighetsstörning (BPS) och opiatberoende, med avseende på:

Primärt
Svårighetsgraden av borderline personlighetsstörning

Sekundärt
Opiatanvändning, annan droganvändning inklusive alkohol, självmordshandlingar, självskadehandlingar, kvarstannande i behandling, psykiatriska symptom, interpersonella problem, social anpassning, reflekterande funktion.

Vid långtidsuppföljning upp till 10 år efter avslutning: hälsoekonomiska konsekvenser (vårdkonsumtion, arbete/försörjning), brottslighet, överlevnad.

Studien är en randomiserad kontrollerad prövning omfattande 2 x 40 patienter, där MBT i kombination med läkemedelsassisterad behandling jämförs med kontrollbetingelsen sedvanlig läkemedelsassisterad behandling enligt lokal handbok. Experimentbehandlingen pågår under 18 månader, med ett individuellt samtal och ett gruppsamtal per vecka. Terapisessionerna videoinspelas och terapeutens följsamhet till manualen undersöks. Det skulle innebära en betydande klinisk vinst om man för denna patientgrupp kan etablera en kombination av psykoterapi och drogrehabiliterande behandling, som har god effekt både avseende den psykiatriska problematiken och drogberoendet.

Projektledare
Björn Philips, Fil.Dr.
bjorn.philips@sll.se
tel 08-672 25 52

Beroendecentrum Stockholm
S:t Göransgatan 126, plan 5
112 45 Stockholm

Projektsamordnare
Charlotte Vedin, leg. sjuksköterska
charlotte.vedin@ki.se
tel 08-672 25 12

Medforskare
Peter Wennberg, Docent
Johan Franck, Adjungerad Professor

Karolinska Institutet och Beroendecentrum, Stockholms läns landsting

Nedan finns åhörarkopior av föreläsningar vi givit i pdf-format och i Powerpoint-format. För att läsa och skriva ut pdf-filer behöver du Acrobat Reader som Du kan ladda hem här.

Mentalisering, Psykologprogrammet Stockholms universitet, HT 2011

http://www.mbtsverige.se/wp-content/uploads/2011/10/psykprogrammet-2011.pptm

Mentaliseringsbaserad terapi, Affektiva sektionen Psykiatri Sydväst september 2011

http://www.mbtsverige.se/wp-content/uploads/2011/10/MBT-affektiva.pptx

MBT and BPD – 2nd European Young Psychiatrist Meeting, Riga 2011
Peder Björling
MBT and BPD

Föreläsning – Mentaliseringsbaserad terapi – KBT-utbildning Gävle 110128

Peder Björling
Mentaliseringsbaserad terapi

Föreläsning – Epidemi av självskada (?) – Vad gör Psykiatrin. Psykiatrins dag 20101111, Södertörns högskola

Peder Björling
Epidemi av självskada

Föreläsning – AnBo 20101006

Peder Björling och Niki Sundström
Anhöriginformation

Föreläsning Liljeholmen – 20100322

Maria Wiwe och Lisa Herrman
Mentaliseringsbaserad terapi – kropp och identitet

Föreläsning – RPC-Östergötland

Maria Wiwe och Lisa Herrman
Mentaliseringsbaserad terapi

Föreläsning – Uppsala Universitet T4 091217

Per Wallroth
Mentalisering och mentaliseringsbaserad terapi

Föreläsning Norrköping 091127

Maria wiwe
MBT: i teori och praktik

Föreläsning – Linköpings Universitet 091118

Per Wallroth
MBT

Föreläsning – Linköpings Universitet 091113

Per Wallroth
MBT

Närståendekväll

Mentaliseringsbaserad terapi

Föreläsning – Stockholms Universitet T8 091104

Per Wallroth
MBT 2

Föreläsning – Linköpings Universitet 091103

Maria Wiwe och Lisa Herrman
Mentaliseringsbaserad terapi

Föreläsning – Stockholms Universitet T8 091028

Per Wallroth
MBT 1

Föreläsning – Stockholms Universitet T5 091014

Per Wallroth
MBT – Mentaliseringsbaserad Terapi

Föreläsning – SAPU 090929

Per Wallroth
SAPU 090929 Diagnostik

Föreläsning – SAPU 090915

Per Wallroth
Trauma och dissociation

Föreläsning – MISA 090914

Maria Wiwe och Lisa Herrman
Mentaliserande förhållningssätt vid psykisk sjukdom

Föreläsning – SAPU 090908

Per Wallroth
Mentalisering: Utveckling och skador

Föreläsning – Umeå

Maria Wiwe
MBT- mentaliseringsbaserad terapi
MBT och självskada
MBT och psykoterapeutisk teknik
Niki Sundström
Mentalisering
MBT

Föreläsning – SAPU 090506

Niki Sundström
Anna Sten
Mentaliseringbaserad terapi

Föreläsning – SAPU 090429

Per Wallroth
Mentalisering – att leka med verkligheten

Föreläsning – BUP Stockholm 090421

Mentalisering – Niki Sundström & Maria Wiwe
Mentaliseringbaserad terapi- Niki Sundström
Terapeutisk teknik i MBT – Maria Wiwe

Föreläsning – Steg-1 utbildning Huddinge 090323

Peder Björling
MBT för KBT’are

Föreläsning – Danderyd 080904

Per Wallroth
Skära, bränna, slå! – Om självskadande

FAQ om MBT

Information om MBT-teamet avsedd för patienter och andra intresserade

Vad är MBT?

MBT står för mentaliseringsbaserad terapi. Det är ett psykodynamiskt behandlingspaket med både individualterapi och gruppterapi för människor som lider av borderline personlighetsstörning och därför ofta har stora problem med ångest, nedstämdhet, overklighetskänslor, häftiga känslosvängningar, impulsivitet, självdestruktivitet och trassliga relationer.

Vad är mentalisering?

Mentalisering innebär att tänka på sina egna och andras tankar och känslor och förstå att människors handlingar beror på vad de tänker och känner. Litet förenklat kan man säga att det innebär att ha empati med både sig själv och andra. Vi tänker oss att människor med borderlineproblem ofta har svårt med detta i nära relationer och när de är under stark känslomässig stress. I MBT ägnar vi mycket tid åt att prata om mentalisering och öva mentaliseringsförmågan.

Vad är MBT-teamet?

MBT-teamet är en del av Huddinge psykiatriska öppenvårdsmottagning. Vi tar emot dig som har borderline personlighetsstörning och bor inom Stockholms läns landsting.

Vilka jobbar i MBT-teamet?

MBT-teamet består i nuläget av sex personer: två läkare, tre psykologer och en sjuksköterska. Alla arbetar huvudsakligen som psykoterapeuter. Periodvis finns här också andra, som ST-läkare, PTP-psykologer och psykologkandidater, som hjälper till med både bedömning och behandling och deltar i en eller flera grupper.

Var finns MBT-teamet?

Vi håller till på plan 5 på Röntgenvägen 3, nära Huddinge sjukhus (eller Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, som det egentligen heter numera) och ännu närmare Flemingsberg Centrum. Anmäl dig alltid först i kassan, som finns på plan 9.

Normalt finns vi – åtminstone några av oss – på plats mellan 8.00 och 16.30 på vardagar.

Om du vill komma i kontakt med oss, så kan du lämna meddelande på tel. 08-123 481 46. Vi ringer sedan upp inom två timmar, om du ringer mellan 9.00 och 15.00 på vardagar. I övriga fall ringer vi senast 10.00 nästa vardag.

Vad händer innan behandlingen startar?

Du kommer till MBT-teamet på remiss – som patient kan man alltså inte anmäla sig själv. När remissen har kommit in gör vi en första bedömning: Kan den här behandlingen vara till nytta för dig? Om vi tror att svaret är ja och det finns lediga platser inom en rimlig framtid, så får du först komma hit på ett par samtal för att vi ska få veta litet mer om dig och för att du ska få veta mer om MBT-teamet och få tillfälle att fundera över om du vill gå in i behandlingen.

Om du vill satsa på behandlingen, så får du sedan genomgå en omfattande psykiatrisk utredning, som består av intervjuer, test, medicinska undersökningar och en hel trave frågeformulär. Syftet är dels att kartlägga dina styrkor och svagheter, dels att slutgiltigt avgöra om vår behandling verkligen är den bästa möjliga för dig.

Ganska snart efter utredningen får du träffa alla som har varit inblandade i den och höra vad vi har kommit fram till och vad som ska hända härnäst. Om du ska börja i behandlingen, så diskuterar vi också när det kan ske.

Är det något mer man behöver veta om frågeformulären?

Frågeformulären ingår inte bara i den inledande utredningen, utan du kommer att få fylla i nya med jämna mellanrum under behandlingens gång. Syftet är dels att bedöma din utveckling, dels att undersöka hur behandlingen fungerar och eventuellt förändra och förbättra den.

De data som samlas in kommer att matas in i en dator i kodad form för vidare bearbetning. Insamlade data kommer att förvaras på ett betryggande sätt på samma vis som journalhandlingar.

Deltagande i forskningen runt dessa frågeformulär är frivillig, och du kan avbryta deltagandet när du vill, utan att det påverkar din behandling.

Om du har några frågor kring frågeformulären eller forskningen kan du alltid vända dig till någon av oss i teamet.

Hur ser behandlingen ut?

Behandlingen består av individualterapi en gång i veckan och gruppterapi en gång i veckan i ett och ett halvt år. I början av behandlingen ska du dessutom delta i vår introduktionskurs, som omfattar en träff i veckan i 9 veckor.

I individualterapin arbetar du och din terapeut med dina aktuella problem: funderar över hur de har uppstått och vad det finns för kopplingar till tidigare upplevelser, identifierar faktorer som vidmakthåller problemen och försöker hitta sätt att handskas med dem. Det finns också möjlighet att reflektera kring det som händer i gruppterapin.

I gruppterapin deltar två terapeuter och upp till åtta patienter. Här pratar vi oftast ganska fritt och gruppterapeuterna hjälper till så att alla medlemmar känner sig delaktiga. Vi funderar och reflekterar – och mentaliserar! – tillsammans kring hur vi fungerar i samspel med andra – och kring vad som helst som känns angeläget.

I introduktionskursen deltar alla terapeuterna och de patienter som har startat under det senaste halvåret. Här pratar vi under lite mer strukturerade former om mentalisering, agentskap (d.v.s. att vara aktiv och känna ansvar för sig själv) och borderline. Vi diskuterar exempel och gör mentaliseringsövningar.

Syftet med behandlingen är

• 1. att du ska kunna minska dina problem med symptom som ångest, nedstämdhet och självdestruktivitet,
• 2. att du ska bli bättre på att sortera bland dina känslor och hitta bättre sätt att handskas med känslorna,
• 3. att du ska få bättre grepp om vem du är och kunna utveckla en inre känsla av stabilitet och trygghet,
• 4. att du ska lära dig att hantera relationer bättre.

Din behandling och din aktuella situation bedöms med hjälp av vårdplaneringsmöten, där du och alla som är inblandade i din behandling medverkar, ungefär var sjätte månad. Vi kan också komma överens om att bjuda in andra personer utifrån behov. Det kan röra sig om anhöriga eller vänner till dig eller om andra personer, som har kontakt med dig, t.ex. boendestödjare, socialsekreterare eller handläggare på Försäkringskassan.

Under tiden som du deltar i behandlingen, så är det MBT-teamets läkare som är din psykiatriker och alltså tar hand om eventuell medicinering och sjukskrivning.

I akuta situationer kan du bli inlagd på en vårdavdelning på Huddinge sjukhus. Vi strävar efter att göra alla inläggningar så korta som möjligt. Om det är möjligt, så ska du fortsätta att följa behandlingen, även om du är inlagd.

Finns det några regler och riktlinjer?

Ja, det behövs regler och riktlinjer för att behandlingen ska fungera så bra som möjligt för alla.

Sekretess

• Terapeuterna är bundna av sekretessreglerna i hälso- och sjukvårdslagen. Det innebär litet förenklat att information om en patient kan lämnas till personal på Psykiatriska kliniken Sydväst utan patientens tillstånd (det sker dock med försiktighet och eftertanke), men att patienten medgivande krävs i så gott som alla andra fall.
• Terapeuterna berättar för varandra om vad som händer i individualterapierna och i grupperna. Detta är viktigt för att behandlingen ska fungera så bra som möjligt. De berättar däremot ingenting som rör en patient för de andra patienterna, utan patienterna uppmuntras att själva ta upp viktiga saker i grupperna.
• Patienterna uppmanas att inte avslöja saker om varandra utanför behandlingen.

Närvaro och frånvaro

• Behandlingen utgör en helhet, och de olika delarna hänger ihop och förutsätter varandra. Därför är det i princip obligatorisk närvaro på allt hela tiden. Ta upp om du måste vara borta för en resa i god tid med teamet.
• Om du ändå behöver lämna återbud, så kan du göra det på tel. 08-12348146.
• Om du uteblir utan att ha lämnat återbud eller lämnar återbud senare än fyra timmar innan den aktuella timmen, så debiteras i enlighet med landstingets bestämmelser vanlig patienttaxa, och du får ett inbetalningskort med posten (i de lägena gäller inte frikort).

Relationer

• Vi avråder patienter från att umgås utanför behandlingen, det riskerar att påverka deras behandling negativt.
• Sexuella/romantiska kontakter mellan patienter är inte tillåtna, eftersom sådana stör behandlingen kraftigt.
• Det är inte tillåtet att försöka ta livet av sig eller skada sig inför andra patienter – varken i MBT-teamets lokaler eller någon annanstans – och inte heller att hota med att göra det.

Våld

• Varken verbalt eller fysiskt våld är tillåtet. Om det ändå förekommer, så kan det leda till att den eller de skyldiga måste ta time out från behandlingen. Polisen kan bli inkopplad.
• Det är inte heller tillåtet att skada sig själv i MBT-teamets lokaler.
• Om någon förstör i lokalerna, så leder det till ersättningsplikt och eventuellt också till att den skyldige måste ta time out.
• Vapen, rakblad eller andra föremål, som man kan skada sig själv eller andra med, får inte medföras i MBT-teamets lokaler.

Alkohol och narkotika

• Patienter som har med sig eller är påverkade av alkohol eller narkotika får inte vistas i MBT-teamets lokaler. Minst två av terapeuterna måste vara överens om att en patient är påverkad av alkohol eller narkotika innan personen avvisas.
• Det görs inga drogtester. Man får inte använda narkotika när man går i behandlingen, detsamma gäller om man har ett alkoholmissbruk.

Rökning

• Det är rökförbud i MBT-teamets lokaler och även i resten av huset. Den som vill röka måste alltså gå ut.

Personliga tillhörigheter

• Var och en ansvarar själv för sina personliga tillhörigheter. I händelse av stöld så är det ägarens ansvar att göra polisanmälan, om han eller hon vill det.

Vett och etikett

• Det är inte tillåtet att gå runt i rummet eller ens att ställa sig upp under pågående gruppterapitimme (om det inte är så att man känner att man inte står ut med att vara kvar i rummet).
• Det är inte tillåtet att röra vid andra patienter under gruppterapitimmarna.

Måndag

Blå grupp   10.00-11.30

Röd grupp 10.00-11.30

Grön grupp 13.00-14.30

Gul grupp 13.00-14.30

Introduktionskurs hösten 2011

Fredagar kl.10.00-11.15 med start 23/9, uppehåll 21/10 och avslutas den 25/11 (9 veckor).

Närståendekväll

Datum 29/9 kl. 18.00-19.30.

Åhörarkopior kommer du hitta här!

anhörigkväll_20100609

Vad är MBT?

Mentalization Based Treatment är en evidensbaserad manualiserad behandlingsmodell, utarbetad av Anthony Bateman och Peter Fonagy i London och som i RCT-studier (Bateman & Fonagy 1999, 2001, 2003, 2008 & 2009) visat lovande resultat.

Teorin baseras på psykoanalytiskt tänkande integrerad med anknytningsteori. Mentalisering, dvs. vår förmåga att förstå hur man själv och andra handlar utifrån mentala tillstånd (känslor, tankar, önskningar) är centralt för vår förmåga att fungera i interpersonella situationer. Behandlingen har sitt fokus på denna funktion.

Behandlingen utgörs av gruppterapi 90 minuter en ggn/v, individuell terapi 45 minuter en ggn/v samt  en ”mentaliseringskurs” om 9 tillfällen.

I samband med att behandlingen inleds tar vi över allt behandlingsansvar.

Behandlingsprogrammet har fem huvudmål:

• Att skapa engagemang i behandlingen
• Att reducera psykiatriska symptom
• Att minska självdestruktivt och suicidalt beteende
• Att förbättra sociala och interpersonella förmågor
• Att utveckla en inre känsla av stabilitet och trygghet

Vilka patienter tar vi emot?

1. Målgruppen för MBT-teamet är patienter med borderline personlighetsstörning som huvuddiagnos där sedvanlig psykiatrisk öppenvård inte är tillräcklig eller där man tror att vinsterna för patienten med denna behandling skulle vara betydande.

2. Vi tar bara emot patienter på remiss.

3. Samsjuklighet är snarare regel än undantag och utgör i sig ingen kontraindikation för att genomgå denna behandling. Om andra sjukdomstillstånd dominerar bilden är det bättre att dessa patienter sköts av de specialteam/-enheter som redan finns, till exempel affektiva mottagningen, ätstörningsmottagningen, mottagningen för behandling av tidig psykos, beroendevård, neuropsykiatrisk mottagning.

Någon form av diskussion över telefon eller möte är värdefullt eftersom det också möjliggör en diskussion runt patienten. Med fördel föregår denna diskussion en skriven remiss.

Vad behöver vi veta i remissen och vad behöver göras innan remittering?

Dessa uppgifter kan listas väldigt kort men uppgifterna behöver vi och våra erfarenheter säger oss att de ibland fattas i journalen trots ett stort sidantal.

1. Hur vi når pat? (adress, mobiltelefon… )
2. Aktuell öppenvårdskontakt med namn på behandlare och PAL i öppenvård
3. Diagnos alt. diagnosresonemang om det är oklart. Uppgifter om samsjuklighet
4. Sammanfattande anamnes på självdestruktivitet

Antal suicidförsök, senaste suicidförsöket

Typ av självdestruktivitet, impulsivitet

1. Eventuell utåtriktad aggressivitet. Kriminalitet
2. Ev pågående missbruk
3. Sammanfattande vårdhistoria (t ex slutenvårdstillfällen, psykoterapier, öppenvårdskontakter)
4. Sociala data: Ev. barn, gift/ogift/sambo/särbo/ensamstående.

Ekonomisk försörjning, boendesituation.

Externa myndighetskontakter (soc, AF, FK etc.)

Vi vill att pat innan remittering ska ha någon form av boende och någon form av ekonomisk trygghet (sjukpenning, socialbidrag, egen anställning, lön)

Vad gör vi med remissen och patienten?

Vi tar in patienter varefter det blir plats i de halvöppna grupperna. Behandlingstiden är 18 månader samt viss uppföljning. PAL-ansvaret för pat tas över till enheten under behandlingstiden. Utöver psykoterapi blir ofta medicinering aktuell.

Vi beslutar efter inkommen remiss om vi tror att pat kan vara aktuell för oss och i dagsläget har vi en väntelista upp till ca 12 månader innan vi kallar patienten för en initial utredning. Utredningen är omfattande och tar 5-7 besök i anspråk. Det kan, i få fall visa sig, att vi avböjer, eller att patienten säger nej till behandling.

Vi har en väntelista som helt bestäms av ankomstdatum för remissen.

Om vi avböjer patienten så sker det med någon form av motivering:

• 1. Vi tror inte att pat skulle vara hjälpt av behandlingsmodellen eller patienten vill inte delta.
• 2. Vi bedömer att patienten skulle vara bättre hjälpt av annan behandling i första hand.
• 3. Pat uppfyller inte kriterier för att ingå i behandlingen.

Utvärdering

Alla patienter som skrivs in programmet får genomgå en standardiserad intervju för bedömning av psykiatrisk diagnos, psykiatriska symptom och socialt och interpersonellt fungerande. Varje patient som ger sitt samtycke bedöms sedan med hjälp av självskattningsskalor under hela behandlingen. Information från självskattningsskalorna diskuteras regelbundet med patienten. Denna process gör att personalen och patienterna kan urskilja vilka aspekter av behandlingsprogrammet som är till särskilt stor hjälp, vilket gör det möjligt att skräddarsy programmet utifrån individuella behov.

Sedan verksamhetens start har vi tillsammans med överläkare Göran Rydén samlat data även för forskning. Dr Rydén håller i forskningsprojektet.

Peder Björling

Ledningsansvarig Överläkare MBT-teamet

Videon illustrerar en behandlare som intar en icke-vetande hållning.