För oss var anknytningskonferensen ett tillfälle att ta in det senaste inom forskningen i världen kring anknytningsteori. Konferens var på det stora hotellet SAS Radisson Blu inte långt från det kungliga slottet i centrala Oslo. Området låg perfekt för att smita iväg till en restaurang eller att göra saker på stan. Vi besökte Munchmuséet och vi blev båda väldigt berörda av hans målningar. Vi pratade med många kollegor, både nya och gamla bekantskaper, en inspirerande del av en vetenskaplig konferens.

För oss i MBT-teamet är forskningen om anknytning viktig. Mentaliseringsbegreppet har formulerats utifrån forskningen om trygg anknytning och vad en tryggt anknuten person har för förmåga när det gäller att reflektera om sig själv och andra. Det speciella i forskningen är ju att det är hur man kan reflektera om sitt förflutna och inte vad man har haft för erfarenheter som är det som är det viktiga i vuxen ålder. Mentaliseringsbaserad terapi höjer reflektionsförmågan och hjälper personer att komma vidare från negativa barndomserfarenheter till tryggare relationer som vuxen och en bättre självbild.

Harvardforskaren Karlen Lyons-Ruth är en av världens mest kända forskare inom fältet anknytning och psykopatologi. På lördagen höll hon en fascinerande föreläsning inför de ca femhundra deltagarna på konferensen. Hon berättade om den första publicerade studien där man lyckats följa en grupp högriskbarn från utsatta familjemiljöer upp i tonåren och vuxenålder med de senaste anknytningsmåtten. Det är en så kallad longitudinell studie som anses kunna ge mer säkra kausala slutsatser än tvärsnittsstudier som är enklare att utföra. Den utgångspunkt hon och hennes forskargrupp hade var att se om desorganiserad anknytning i spädbarnsåldern kunde förutsäga vilka som utvecklar borderline personlighetsstörning i vuxen ålder.

Lyons-Ruth fann att det var svårare att fånga anknytningsmönster med anknytningsintervjun (AAI) hos tonåringar än hos vuxna. Detta är förvånande eftersom man i ett flertal studier med vuxna patienter med borderline personlighetsstörning visat ett samband med svarsmönster som tyder på desorganiserad anknytning (”Olöst trauma eller förlust” och ”Icke-klassificerbar”). För att komma åt tonåringars anknytningsmönster utvecklade hon och hennes kollegor vid Harvarduniversitetet ett beteendeexperiment för att studera samspelet mellan tonåringar från 13 till 18 år och deras föräldrar, kallat ”Goal-corrected partnership in adolescence coding system”. Tonåringen och föräldrarna videofilmas vid en femminuters återförening och vid en tiominuters diskussion om ett konfliktområde som de fått komma överens om innan. Forskarna har kunnat validera svaren genom att räkna ut korrelationen med samma personers svarsmönster i anknytningsintervjun tio år senare vid 25 års ålder. ”Olöst trauma eller förlust”, ”oklassificerbar” grupperades då med två andra ovanliga kategorier (”Nedvärderande av anknytningsfigurer”, ’Ds2’, och ”Upptagenhet med traumatiska erfarenheter”, ’E3’). Ett annat sätt att validera var att gå tillbaka till videofilmerna av barnens beteende i ”främmandesituationen”. Då fann forskarna en signifikant korrelation mellan desorganiserat beteende i spädbarnsåldern i ”främmandesituationen” och desorientering i tonåringens beteende i beteendeexperimentet. Ett samband över 15 års tid, en ganska otrolig upptäckt om man tänker på det!

Genom att använda beteendeexperimentet kunde forskarna också se vilka interaktionsmönster i familjen som hängde ihop med desorganiserad anknytning hos tonåringarna. De fann att ett mönster av bestraffande kontroll var förhöjt hos de här tonåringarna, att de kunde styra och kontrollera sina föräldrar genom negativa affekter. Även desorientering var förhöjt.

Forskarlaget runt Lyons-Ruth tillämpade också det nya kodningssystem som hon utvecklat ihop med sina kollegor, där man undersöker ett ”fientligt/hjälplöst” svarsmönster i anknytningsintervjun. Till skillnad från ”olöst trauma eller förlust” som bara kan kodas om personen i intervjun säger att de haft en traumaerfarenhet så handlar detta nya kodningssystem om ett mönster i hela intervjun. ”Fientligt/hjälplösa” svar präglas av nedvärdering av vårdnadsgivare, återkommande tecken på rädsla i intervjun, nedvärdering av självet, minnen av störda, kontrollerande beteende som barn eller erfarenheter av avbrutna relationer. Mönstret anses kunna fånga även de som har mer diffusa anknytningstrauman eller inte förmår minnas trauman. Hennes forskargrupp fann med hjälp av detta mönster fler samband än med de vanliga AAI-kodningarna. Man fann samband även med bristande samarbete med föräldern i konfliktlösningssituationen och med rollomvändningar då tonåringen försöker stödja, trösta eller kontrollera en förälder som signalerar hjälplöshet genom rädsla eller ledsenhet. Nu hade Karlen Lyons-Ruth lyckats identifiera de olika typer av samspel som präglar familjer med tonåringar med desorganiserade anknytningsmönster.

Lyons-Ruth nöjde sig inte här utan ville använda sin studie att spåra utvecklingen av borderline personlighetsstörning i vuxenlivet. Hon kunde med hjälp av de olika observationer man gjort under barnets uppväxt räkna ut statistiskt hur mycket olika former av beteende hos barnet och föräldern bidrog till den vuxnes borderlinedrag. Ett fynd förvånade nog alla som lyssnade: bara moderns undandragande från spädbarnets kontaktförsök hade en koppling till borderlinedrag i vuxen ålder (det förklarade 18% av variansen, vilket är en hög siffra i sammanhanget). Beteendet är här inte det avvisande eller distanserande beteende man ser hos föräldrar till undvikande spädbarn utan är en mer ovanlig och extrem variant där föräldern uppvisar hjälplöshet och rädsla gentemot barnet och inte förmår svara på dess signaler. Under barndomen så visar sig en blandning av olika desorganiserade beteenden hos barnet kunna förutsäga borderlinedrag hos den vuxne (kontrollerande/ bestraffande, kontrollerande/ omvårdande och desorienterade beteenden). Man vet från annan forskning att ett barn i tre till nioårsåldern uppvisar ett sådant beteende om föräldrarna i sin tur är kritiska, fientliga eller överinvolverade gentemot barnet, så här handlar det troligen om att otrygga föräldrar fortsätter att ha en påverkan på barnets otrygghet upp i åldrarna. Lyons-Ruth fann även att svårighetsgraden av fysiska och sexuella trauman förklarade en del av variansen av borderlinedrag i vuxen ålder. Det kan då handla om att föräldern är förövaren, men i många fall kan det handla om en brist på anknytning och fungerande gränssättning (”supervision neglect”) som gör att ett utagerande barn får vistas i farliga miljöer.

Hur kan man sammanfatta Karlen Lyons-Ruths slutsatser? Borderline personlighetsstörning är en följd av anknytningstrauman, av ett föräldrabeteende där barnets känslomässiga signaler misstolkas, ignoreras eller sammanblandas med förälderns egna känslor. Föräldern drar sig undan, kritiserar, använder barnet för egna behov, är invaderande, bestraffande eller skrämmande. Barnet utsätts för fysisk misshandel, sexuella övergrepp eller tillåts att som tonåringar vistas i destruktiva, gränslösa miljöer. Tillsammans med barnets biologiska sårbarhet leder sådana barndomserfarenheter till svårigheter i vuxen ålder. Hos den vuxne förs den otrygga anknytningen vidare i form av svåra relationsproblem och problem med affektreglering, attityder till andra som kan pendla mellan kontrollerande bestraffning, överdrivet omvårdande eller desorienterade och dissociativa reaktioner på stress. Kärnproblemet i borderline personlighetsstörning är unikt och kan inte identifieras med vare sig en sårbarhet för nedstämdhet eller för koncentrationsproblem och hyperaktivitet, även om detta också är vanligt hos de här personerna. Jag och min kollega Mikael kunde efter föreläsningen känna ett förnyat engagemang i vårt arbete tack vare en fördjupad förståelse för våra patienter.

Några andra föreläsningar och presentationer som vi vill nämna:

*Manchesterforskaren Jonathan Green har studerat anknytning hos barn mellan fyra och nio år med hjälp av ”Manchester Child Attachment Story Task” . Barnet får presenterat för sig en historia med hjälp av ett dockskåp och ska sedan fortsätta historien. Det ingår anknytningsteman, t.ex. ”vad gör barnet när han/hon slagit sig?”, ”vad gör barnet när det har ont i magen?”. Green har kunnat se tydliga tecken på hur anknytningen från spädbarnsåren förs vidare i småbarnsåren. Green fann även ett samband med ADHD, forskningen tyder på att det troligen handlar om att otrygg anknytning förstärker ADHD-symptom och även i sin tur att ADHD kan göra ett barn mer känsligt för att utveckla otrygg anknytning. Han menade att pojkar är mer sårbara för att utveckla desorganiserad anknytning i denna ålder och kopplade det till pojkars generellt försenade utveckling jämfört med flickor. Green lyfte fram att könsskillnader är mer komplexa än man hittills trott i anknytningsforskningen med spädbarn, där ju könsskillnaderna är mindre framträdande.

*Den tyska forskaren Gerhard Suess presenterade en mycket tankeväckande forskning där man hade studerat anknytning hos både behandlaren och patienten. Man fann då att behandlare med desorganiserade anknytningssvar i ”Adult Attachment Projective” (AAP) lyckades sämre än de med trygga anknytningssvar i en spädbarnsbehandling där målet var att få föräldrar och deras barn att bli mer tryggt anknutna. AAP är en ny anknytningsskattningsmetod som uppvisat en lovande korrelation med AAI-svar på 0,85 i en pilotstudie med 75 deltagare, men det saknas än så länge större valideringsstudier. Trots att Suess använde en ny metod så är det ett resultat som går i linje med forskning kring terapeuters anknytning mätt med AAI (en sammanfattning finns i kapitel 32 i ”Handbook of attachment”, av Arietta Slade). Suess forskarlag tog det radikala steget att berätta för behandlarna vilka svar de hade på AAP! En mer rimlig väg kan kanske vara att använda egenterapin som ett sätt att främja trygg anknytning hos terapeuter, och resultaten är ett stöd för vikten av kvalificerad egenterapi inriktad på anknytning och reflekterande funktion för kliniker. Föreläsningen väckte en diskussion i teamet om egenterapin för psykologer och andra psykoterapeutiskt verksamma. Kan ett sätt att komma förbi obligatoriet för egenterapin vara att de som vill bli kliniskt verksamma ska gå egenterapi medan de som vill arbeta inom andra områden i psykologyrket inte behöver det?

*Den framstående anknytningsforskaren och psykoanalytikern Miriam Steele, verksam vid New School of Social Research i New York, berättade mycket medryckande om en ny spädbarnsbehandling som kallas ”Group attachment-based intervention for vulnerable parents and their toddlers”. Den riktade sig till extremt utsatta mammor som varit nära att få sina barn omhändertagna, och berättelserna från de tungt belastade områdena i Bronx var verkligen hjärtskärande att höra. Nytt med behandlingen var att man arbetade med mammor och små barn i grupp och med hjälp av video, så att mammorna kunde stötta varandra. De fick också med papporna i behandlingen i många fall. De visade goda resultat med ökad trygg anknytning hos spädbarn med en mycket hög andel desorganiserad anknytning. Vi tyckte att behandlingen liknade MBT en hel del och ser fram emot andra innovativa sätt att förnya behandlingsformerna i framtiden!

*Den israeliske forskaren David Oppenheim berättade om spännande arbete med autistiska barn. Det är känt sedan förut att man kan se en tydlig anknytning till föräldern även hos autistiska barn. Nytt var att man nu såg att förälders känslomässiga integrering av barnets diagnos och deras insiktsfullhet om barnets svårigheter bidrog till barnets trygga anknytning. ”Insightfulness” är ett operationaliserat begrepp utvecklat med förebild från ”reflective functioning”, fast kopplat till förälderns föreställning om ett barn med en allvarlig funktionsnedsättning. Tryggare autistiska barn hade också en högre allmän funktionsförmåga. Studien talar för värdet av ett terapeutiskt fokus på föräldern och samspelet och att mentaliseringsinriktade metoder kan vara av värde vid sidan av beteendeinriktade behandlingar för familjer med autistiska barn.

/Joakim Löf & Mikael Cleryd